No. ..................
FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA
CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM
INDONESIA
KABUPATEN WAJO
MASA KHIDMAT 2017/2018
- Nama Lengkap :...............................................
- Tempat Tanggal Lahir :................................................
- Agama :...............................................
- Status :...............................................
- Jenis Kelamin :................................................
- Pekerjaan :................................................
- Fakultas :...............................................
- Jurusan :...............................................
- Email :...............................................
- NIK (Nomor KTP) :................................................
- Ijazah Terakhir :.................................................
- Alamat Tempat Tinggal :.................................................
- Kel./Desa/Kec./Kab. :................................................
- No. Hp/Tlpn :.................................................
- Nama Ayah Kandung :..................................................
- Pekerjaan Ayah Kandung :..................................................
- Tempat Tanggal Lahir :.................................................
- Alamat Ayah Kandung :..................................................
- Nama Ibu Kandung :.................................................
- Tempat Tanggal Lahir :.................................................
- No. HP/Tlpn.Ayah/Ibu :..................................................
22.
Syarat – syarat Pendaftaran / melampirkan :
a. Foto Copy Ijazah Terakhir.
b. Foto Copy Transkrip nilai.
c. Foto Copy Kartu Penduduk / Kartu
Pelajar Sebanyak 2 (Dua) Lembar.
d. Pas Photo Warna Ukuran 2x3
sebanyak 3 Lembar dan 3x4 Sebanyak 3 Lembar.
23.
Syarat-syarat / karateristik / kriteria calon ketua cabang
a. Calon Ketua Cabang pernah
menjabat sebagai pengurus rayon atau komisariat atau cabang minimal satu
periode.
b. Calon Ketua Cabang
direkomendasikan oleh 5 rayon atau komisariat yang terdiri dari 2 komisariat
dan 3 rayon.
c. Calon Ketua Cabang tidak dalam
sedang terkafer dalam partai politik.
d. Calon Ketua Cabang tidak dalam
merangkat jabatan dalam kepengurusan organisasi internal maupun eksternal PMII,
dan apabila Calon Ketua Cabang masuk dalam kepengurusan. Maka dalam hal ini
mengundurkan diri dari organisasi tersebut dengan melampirkan surat pernyataan
pengunduran diri dan diketahui oleh pembina organisasi itu sendiri.
e. Calon Ketua Cabang maksimal
berumur 25 tahun dan tidak sedang berulang tahun pada tanggal 30 juni 2017
(ULTAH Ke_26).
f. Calon Ketua Cabang telah
mengikuti Pelatihan Kader Lanjutan (PKL) dibuktikan dengan sertifikat atau
bukti pendukung.
g. Calon Ketua Cabang membayar uang
pendaftaran sebesar Rp. 3.500.000.00.
h. Calon Ketua Cabang membuat
pernyataan bersedia aktif di pengurus cabang secara tertulis atau tulis tangan
bermaterai 6000.
24.
Ketentuan tambahan
a. Formulir Diisi sesuai dengan
ijazah atau KTP.
b. Pengambilan Formulir Rp.
200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah).
c. Pengembalian Formulir Rp. 50.000,-
(Lima Puluh Ribu Rupiah).
Diterima
oleh Sengkang................2017
Bagian
Pendaftaran Pendaftar
Pada
Tgl......................2017
................................... ....................................
